Com prejuízo operacional de R$11,5 bilhões, os planos de saúde médico-hospitalares tiveram em 2022 o pior resultado desde 2001 – início da série histórica feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A esse cenário, soma-se ainda o aumento de fraudes. No ano passado, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) denunciou ao Ministério Público um esquema que movimentou mais de R$ 40 milhões. 

Responsáveis por 69% dos beneficários, as empresas acenderam o sinal de alerta diante desses números. Para ajudá-las, o Serviço Social da Indústria (SESI) desenvolveu um curso com dicas de como identificar e combater essas fraudes. O sistema já está disponível no portal do SESI.

No esquema denunciado pela FenaSaúde, há casos de fracionamentos de recibos, cobranças por procedimentos não realizados e uso do plano por não beneficiários. Em algumas das situações, os usuários do benefício não sabem que estão participando de uma fraude. Por isso, é importante estar atento aos seguintes cuidados:

• não empreste sua carteirinha do plano de saúde; 
• não compartilhe seu login e senha; 
• não solicite nem aceite fracionamento de recibo;
• não aceite propostas de reembolso sem que tenha que desembolsar pelo atendimento;
• e procure preferencialmente a rede credenciada.

O anúncio do curso foi feito durante um evento em São Paulo, na última terça-feira (18), que reuniu SESI CNI, FenaSaúde, Febrabran e empresas para discutir o enfrentamento das fraudes.

“A gestão da saúde, que hoje tem o suporte de tecnologias para gerar informações precisas para a tomada de decisão, é um convite à construção de pontes entre os segmentos envolvidos nesse debate em prol de um uso inteligente e sustentável dos planos de saúde. É interesse de todos que o sistema de saúde suplementar sobreviva e, para isso, cada um deve entender o seu papel e fazer sua parte”, afirmou o diretor de operações do SESI, Paulo Mól. 

Na ocasião, o ex-diretor de Saúde, Ambiente e Qualidade da empresa CCR e representante do grupo de trabalho de saúde suplementar da indústria SESI/CNI, José Antônio Coelho Júnior, contou que a CCR demitiu mais de 100 profissionais após uma investigação que apontou um custo adicional para a companhia acima de R$ 12 milhões em cinco anos pelo uso indevido do planos de saúde. 

Os casos, segundo Júnior, envolveram principalmente os tratamentos de estética e emagrecimento e RPG. “Os fraudadores dividiam o valor de procedimentos não praticados, superfaturados ou desnecessários com profissionais ou clínicas de saúde de fachada, em alguns casos sem registro de CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde ou com CRM – Registro no Conselho Regional de Medicina inválido”, detalhou. 

Além do combate às fraudes, o SESI também defende que garantir a saúde dos trabalhadores é um aspecto importante da função social das empresas e está diretamente relacionado aos níveis de satisfação e produtividade dos trabalhadores. O aumento da transparência e do custo-efetividade na gestão da saúde suplementar deve se dar por meio de três eixos: 

1) Fortalecimento da integração de dados e da coordenação do cuidado à saúde

A fragmentação do sistema de saúde significa que informações não são compartilhadas de forma eficiente entre prestadores e contratantes de serviços de saúde, gestores e usuários, dificultando a tomada de decisão e aumentando a chance de erros e desperdícios. Por isso, é necessária a implementação de um prontuário eletrônico de saúde do cidadão, gerado a partir da integração de dados do beneficiário da saúde suplementar.

2) Melhoria da transparência do prestador da saúde suplementar

A integração e a publicidade dos dados de saúde e desempenho dos prestadores de serviços capacitam a sociedade (profissionais de saúde, gestores, reguladores, usuários, judiciário e outros) com informações para que possam tomar decisões mais assertivas com base em custo e qualidade.

3) Adoção do modelo assistencial com coordenação do cuidado na saúde suplementar

Os países que estão conseguindo resultados melhores nos índices de saúde são os que investem em gestão. Apesar disso, no Brasil a saúde suplementar não segue as diretrizes do SUS no que se refere ao modelo assistencial. Essa questão regulatória contribui para a fragmentação do cuidado e das informações de saúde e para a  Variação de Custo Médico Hospitalar (VCMH) das operadoras, algumas com índice de 3% e outras de 50%.